よくある質問

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扶養認定について

Q 妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるでしょうか?

A

パートタイマーであっても被保険者条件に該当した場合は、健康保険に加入することが義務づけられています。配偶者が勤務先で被保険者に加入した場合には、被扶養者ではいられなくなります。また、年収が130万円(60歳以上・障害厚生年金受給者は180万円)以上にある場合にも、被扶養者のままでいられなくなります。

Q 別居している両親を被扶養者にできるのでしょうか?

A

別居していても、被保険者と生計維持関係が認められれば、被扶養者になれます。

健康保険の被扶養者の範囲は、被保険者の直系尊属(父母・祖父母)、配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情がある場合を含む)、子、孫、兄弟姉妹のほか、同一世帯にある3親等以内の親族です。したがって別居していても被保険者の両親は、被扶養者になることができます。但し、生活費の半分以上を被保険者の仕送り等によって、賄っているなど被保険者がその世帯の生計維持の中心的な役割を果たしていなければなりません。尚、被保険者の年収は130万円(60歳以上・障害厚生年金受給者は180万円)が未満であることが必要です。

保険料について

Q 家族にも健康保険料がかかるのでしょうか?

A

健康保険組合では、保険料の支払者は被保険者だけであって、扶養家族が何人いても保険料は変わりません。

Q 現在、病気(怪我)の為、入院中で傷病手当金を受給しています。休業中につき給料が無休なのですが、この期間も保険料を支払うのでしょうか?

A

被保険者である限り、給料の支払いがなくても保険料の支払い義務が生じます。

一般的には、給料の支払われない間の保険料は、事業主が負担し、後日、事業主が立て替えた額の保険料を返却することになります。保険料は給料支給中の該当する標準報酬額相当の金額です。なお、傷病手当金は、病気や怪我の為労務不能となり、賃金が支払われないとき、連続する3日を含み4日目から、1日につき支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額が、最長1年6か月に亘り支給されます。

医療費について

Q 高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるでしょうか?

A

本人又は扶養家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健保組合から払いもどされます。自己負担限度は標準報酬月額によって異なります。

高額療養費は、一旦医療機関窓口で支払いを行い、後日健康保険組合に書類を提出することにより払い戻されますが、予め健康保険組合に申請し、自己負担額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、各自の該当する標準報酬月額の自己負担額迄に抑制することができます。

Q 高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのでしょうか?

A

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あった場合、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病人口透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期に亘り高額治療が必要な場合は1ヶ月の自己負担額が10,000円迄となっています。

Q 医療費の支払いの仕組みについて教えてください。

A

健康保険では、医療機関窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヶ月毎にまとめて各医療機関に支払われます。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務手続きが煩雑になるのを避ける為と、各医療機関からの診療報酬明細書が適正かどうか審査するためです。それを踏まえて、さらに健康保険では審査を行い、医療費が適正に支払われるよう努めています。

保険給付(健康保険の使用)について

Q 出産したとき健康保険組合からどのような給付が受けられるのでしょうか?

A

被保険者が出産した場合は、1児について、産業医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産業医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産・人口妊娠中絶を問わず、受けることができます。尚、出産手当金は、被保険者が出産の為会社を休み給料を受けなかった場合、出産日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から出産の日の翌日以後56日目迄の期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12か月の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額が支給されます。尚、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられません。

Q 海外旅行中に医者にかかった場合は健康保険の給付は受けられるのでしょうか?

A

被保険者又は被扶養者が海外で診療を受けた場合、国内での療養費を基準として、健康保険組合が認めた療養費の支給が受けられます。但し、療養(治療)を目的として、海外に行き診察を受けた場合は海外療養費の対象となりません。

手続きとしては、海外療養費の支給申請書のほか、診察内容明細書や領収書、パスポート等海外渡航の事実が確認できる書類の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書に日本語の翻訳文を添付して提出します。診察内容明細書が添付されていない場合は、保険給付できる費用(健康保険の適用範囲)の算定が困難な為支給できないことがあります。尚、海外療養費の支給額算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日現在における外国為替換算率を使用します。

Q 柔道整復師(整骨院・接骨院)にかかる場合に健康保険が使える場合と、使えない場合の違いは?

A

健康保険が使える場合は、急性等・外傷性の骨折・不全骨折・脱臼・打撲・捻挫・肉離れの時、健康保険の使用が可能です。尚、脱臼や骨折については医師の同意が必要です。応急処置等、やむを得ない場合は医師の同意が無くても施術が受けられますが、応急手当後の施術には医師の同意が必要です。

健康保険が使えない場合は、外傷性ではなく負傷日時が明確ではない痛みの施術は、健康保険の適用外で全額自己負担になります。

  • 日常生活からくる疲労や肩こり・腰痛・体調不良等
  • スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛
  • 病気(神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎等)起因の痛みや凝りの場合
  • 脳疾患後遺症等の慢性病
  • 症状の改善が見られない長期の施術
  • 医師の同意のない脱臼や骨折の施術(応急処置を除く)

介護保険について

Q なぜつくられたのか?

A

本格的な少子高齢社会の到来により、介護を必要とする人は急速に増加・長期化しているため、医療費の圧迫要因になっています。又、核家族化の進行により、介護する家族の高齢化や介護高齢者を支えてきた家族をめぐる状況も変化してきています。このため、老後の最大の不安要因である介護を社全体で支え合う仕組みつくりの為に、平成12年に創設されました。

Q 加入者の定義について

A

65歳以上の人を第1号被保険者といいます。

介護保険料は年額18万円以上の老齢年金受給者の年金額より天引されます。

但し、年額18万円未満及び年金を受給していない方は、個別に納付します。

40歳以上65歳未満の医療保険加入者を第2号被保険者といいます。

介護保険料は健康保険料や国民健康保険料等に上乗して徴収されます。

第2号被保険者の場合、介護保険による介護サービスの受給は受けられませんが、初老期の認知症、脳血管疾患など加齢に伴う病気により介護が必要になった時に限り、給付が受けられます。

40歳未満の方で、40歳以上65歳未満の方を扶養にしていれば、特定被保険者となり介護保険料を徴収させて頂きます。

退職後の健康保険の加入について

Q 退職後の手続きについて?

A

ご存じの通り、日本は皆保険制度でありますので、いずれかの健康保険に加入しなければなりません。

ここでは当健康保険に継続して加入できる任意継続保険を紹介させて頂きます。

任意で選択する制度の為、加入後の制約が厳しくなっております。

加入資格: 退職日迄継続して2か月以上被保険者の組合資格を有していた者
加入期間: 退職日の翌日から2年間迄(就職等の理由を除き、脱退はできず)
加入手続: 退職日の翌日から暦日20日以内に手続きが完了する(申請から保険料納付迄)
提出書類: 健康保険任意継続被保険者資格申請書・住民票(被扶養者がいる場合は扶養異動届が必要)

詳細は当健康保険組合又は総務課迄問い合わせ下さい

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