各種届出・申請書

名称 申請書
健康保険限度額適用認定申請書 PDF
被保険者・被扶養者・合算高額療養費支給申請書 PDF
被保険者・被扶養者療養費支給申請書 PDF
出産手当金請求書 PDF
被保険者・被扶養者出産育児一時金請求書 PDF
傷病手当金請求書 PDF
被保険者・被扶養者埋葬料(費)請求書 PDF
保険給付金振込口座届 PDF
インフルエンザ補助申請書 PDF

これ以外の申請書につきましては、健康保険組合迄ご連絡下さるようお願いいたします。

当組合の高額療養費は自動払い方式です

当組合では、平成30年8月(6月受診分)から、高額療養費の支給を「自動的に支払う方法」へ変更しましたので、高額療養費の申請手続きは不要です。

請求手続きについて

受診月から早ければ2か月後に、保険給付金口座届(自動払い用)を事業所経由またはご自宅に送付します。

届出いただいた口座へ給付金をお振り込みします。「支給決定通知書」も事業所経由またはご自宅に送付します。

限度額適用認定証の申請手続き及び注意事項については「限度額適用認定証の申請について」をご覧ください。

限度額適用認定証の申請について

注意事項

  • 受診月から4~5か月過ぎても給付がない場合は当組合にお問い合わせください。
  • 医療助成を受けて自己負担のない場合や、軽減されている場合は当組合にご連絡をお願いします。
  • 「支給決定通知書」は再発行しませんので、大切に保管してください。
  • 公費負担制度や医療費の助成制度(義務教育終了前のお子様など)に該当していると思われる場合、またケガ等の原因が判明するまでは高額療養費・一部負担還元金等の支払いが保留になっています。給付金の支払いが遅れているときには当組合までお問い合わせください。

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